noBusc012232Osde BinarionoBusc012232
  • Grupo OSDE
  • Binaria Seguros
  • URG Urgencias
    URG Urgencias en Rosario y Córdoba
  • Interturis
  • Fundación OSDE
18 de Mayo de 2013
Contáctenos Mapa del sitio
noBusc012232
Solicitud de Promotor para No Socios
 
** Campos obligatorios.

 

 
Nombre: **
Apellido: **
Calle:**
Nº:** Piso: Depto: 
Localidad:**C.P.:  
Provincia: **
Teléfono1:**
Horario de Contacto:
Teléfono2: 
Horario de Contacto: 
 Fecha de Nacimiento: --
 E-mail: 
 Sueldo: 
 Actual Obra Social
o Prepaga:
 
Antigüedad: 
Motivo del cambio: 
 Posee cónyuge? SiNo
Edad cónyuge? 
 Posee hijos? SiNo
Cantidad hijos 

Menores de 21 años 

   
Mayores de 21 años    
Menores de 26 años    
 Tiene padres a cargo? SiNo
  

Padre a cargo?  

   
Madre a cargo?     
 Documento:  **  N°:  **
 Relación Laboral: Dependiente    Autónomo   **
 Razón Social Empleador: **
 Empleador
asociado a OSDE:
 Si    No
 Nº Cuit Empleador: 
 
Observaciones:
 
 
Dígito verificador:
 Imagen de seguridad
  
Escriba en el siguiente casillero las letras tal como se muestran en la imagen de arriba.
  

 

 
 
 
 
solicitud de promotor para no socios
noBusc012232
Av. Leandro N. Alem 1067 - Piso 9 - C1001AAF - Buenos Aires - 0800 555 OSDE (6733)
Acuerdo con el usuario - Política de privacidad - Defensa al consumidor - © OSDE BINARIO 2008 - Todos los derechos reservados