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18 de Mayo de 2013
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Teléfono1:
**
Horario de Contacto:
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Horario de Contacto:
Fecha de Nacimiento:
-
-
E-mail:
Sueldo:
Hasta 800
Entre 801 y 1000
Entre 1001 y 2000
Entre 2001 y 3000
Entre 3001 y 4000
Entre 4001 y 5000
Más de 5000
Actual Obra Social
o Prepaga:
Antigüedad:
Motivo del cambio:
Posee cónyuge?
Si
No
Edad cónyuge?
Posee hijos?
Si
No
Cantidad hijos
Menores de 21 años
--Indique la cantidad--
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Mayores de 21 años
--Indique la cantidad--
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Menores de 26 años
--Indique la cantidad--
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Tiene padres a cargo?
Si
No
Padre a cargo?
Madre a cargo?
Documento:
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CI
LE
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N°:
**
Relación Laboral:
Dependiente
Autónomo **
Razón Social Empleador:
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Si
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